【死因研訊】五旬漢胸口痛入院翌日亡　死因裁判官裁定死於自然

曾經中風的57歲男子因胸口不適入住屯門醫院，實習醫生疑未能及時診斷出病人患心肌梗塞，病人被安排進行「通波仔」手術前心跳停頓，搶救後不治。經過3日死因研訊，死因裁判官今（20日）裁定死者死於自然，並建議醫管局培訓操作心電圖儀器的人員閱讀心電圖，發現有不尋常時應及時通知醫生。

死者容國洪，於2021年11月30日晚因左腳抽筋及胸口痛入住屯門醫院，心電圖一度出現異常讀數，院方於12月1日安排為死者進行「通波仔」手術，惟死者未及進行手術便心跳停頓，搶救無效死亡，終年57歲。

死因裁判官林希維今午裁決時指，根據法醫及專家證人證供，裁定死者死於急性心肌梗塞，屬死於自然。

裁判官作出建議時指，死者原獲醫生安排在入院當晚11時進行心電圖檢測，但死者最終在翌日凌晨4時許才進行。對於醫管局一方指死者要進行大腦掃描，裁判官指掃描只需約1小時，故不接納解釋。裁判官建議，護士及輔助醫療人員必須嚴格執行醫生的指示，按時替病人進行檢測，若未能按時檢測則必須通知病人的主診醫生或當值醫生。

裁判官續指，事件中實習醫生陳心期沒留意驗血報告及心電圖的檢測時間，為免有檢測沒有同時進行而誤導了醫生，裁判官建議若醫生認為某檢測必須與另一檢測同時進行時，他必須在作出檢測要求的記錄上清楚列明。

至於死者在凌晨4時許進行的心電圖檢測，於早上6時才被醫生看到，裁判官建議醫管局應提供訓練給所有有機會操作心電圖儀器的輔助醫療人員，確保他們懂得閱讀心電圖的基本原理，並要求他們在發現有不尋常情況時，立即通知當值醫護或實習醫生和主診醫生跟進。

裁判官續指，專家證人指死者的情況屬「非典型」，建議若醫生閱讀病人的心電圖、血液報告或問診後，發現病人僅有1項符合心肌梗塞的症狀出現時，便應安排病人在3小時後再作上述檢測。

裁判官最後指，相信研訊可令家屬更了解死者入院後發生的事，距離真相近了一大步，並向家屬致以深切慰問。

屯門醫院：尊重裁決  已落實一系列改善措施

屯門醫院發言人表示，知悉及尊重死因裁判官就有關個案的裁決，會詳細研究判辭和跟進有關建議。院方對病人離世感到難過，再次向病人家屬致以最深切慰問，並就病人心肌梗塞臨床判斷錯誤，與及主診醫生通知家屬病情時未有充分顧及家屬之感受表示深切歉意。醫院會繼續為家屬提供所需協助及跟進其他需求。
 
在事件發生後，院方已深入檢視個案的臨床處理過程，並已落實一系列改善措施。新界西醫院聯網轄下醫院已加強前線醫護人員判讀心電圖的培訓，以提升前線人員對病人臨床狀況和心電圖變化的警覺性。不同專科的實習醫生每季均須接受相關培訓，提醒他們要密切留意病人心電圖檢查結果的變化，如發現異常應盡快請示上級意見。
 
為了讓當值醫生更便捷和適時檢視病人心電圖報告，院方已改善有關流程，病人完成緊急心電圖檢查後，醫生可透過即時電子通訊系統接收到通知及檢視心電圖報告，為病人提供適切的治療。如病房職員於指定時間內未取得當值醫生的指示，便需向當值醫生查詢，以確保盡快評估病人臨床狀況。
 
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記者：陳曉欣